Chirurgia Laparoscopica

Chirurgia Laparoscopica: cenni storici

La videolaparoscopia , dal greco lapára, "addome", o anche come celioscopia, è una tecnica chirurgica che prevede l'esecuzione di un intervento chirurgico addominale senza apertura della parete. La prima colecistectomia laparoscopica venne eseguita da Muhe nel 1985 e fu presentata al Congresso della Societa Tedesca di Chirurgia nel 1986. L’anno successivo, Mouret (foto accanto) mostro un videonastro della sua tecnica di colecistectomia laparoscopica a Dubois a Parigi e poco dopo, la prima colecistectomia per via laparoscopica venne eseguita negli Stati Uniti. Fin dall’inizio di queste esperienze vi fu un’incredibile espansione nell’area della chirurgia laparoscopica sia da un punto di vista accademico che industriale. Sono state eseguite diverse ricerche al fine di chiarire alcuni degli aspetti fisiologici legati all’ induzione del pneumoperitoneo e di migliorare in modo appropriato la strumentazione endochirurgica. Con lo sviluppo della chirurgia laparoscopica furono successivamente eseguite diverse altre procedure chirurgiche con successo differente a seconda del tipo di tecnica. Semm esegui la prima appendicectomia laparoscopica nel 1983, mentre la fundoplicatio laparoscopica fu introdotta da Geagea  nel 1991. Il successo sia tecnico che clinico di queste ed altre procedure porto allo sviluppo ed al miglioramento dell’equipaggiamento della strumentazione laparoscopica e toracoscopica.

 

Chirurgia laparoscopica: i principi

A differenza delle laparotomie tradizionali, l’accesso al campo operatorio in chirurgia laparoscopica è ottenibile con incisioni molto piccole attraverso le quali vengono inserite delle cannule di 5-10-12 mm di diametro. Queste cannule, dette trocar, sono provviste di una valvola laterale che permette l’insufflazione di gas. Durante la laparoscopia la cavità peritoneale viene quindi insufflata con gas al fine di permettere uno spazio di lavoro. L’equipaggiamento necessario per una chirurgia endoscopica può essere diviso in tre gruppi: equipaggiamento necessario alla creazione dello spazio di lavoro, equipaggiamento destinato all’ottenimento delle immagini ed equipaggiamento destinato alla procedura chirurgica vera e propria. Vi è comunque anche un interesse nello sviluppo di sale operatorie specializzate e dedicate alla chirurgia mini-invasiva (sale integrate). Inoltre bisogna ricordare come sia importante l’addestramento del personale di sala operatoria dedicato alla chirurgia di tipo ambulatoriale e mini-invasiva. Nella laparoscopia lo spazio di lavoro e ottenuto mediante il sollevamento meccanico della parete addominale o mediante l’insufflazione di CO2. La CO2 sotto pressione viene garantita da un insufflatore che tiene sotto controllo i flussi di fuoriuscita di gas in modo che siano i piu appropriati e quindi meglio tollerati da parte del paziente. Vi sono insufflatori ad alto flusso che garantiscono flussi di 40 litri al minuto. Questi insufflatori sono adeguati al mantenimento di pneumoperitoneo anche in caso di abbondante perdita aerea dai trocar. Durante procedure laparoscopiche molto lunghe la temperatura e l’umidità del gas possono essere fattori importanti. Esistono dei presidi che, attraverso un sistema di serpentine che avvolgo il tubo, consentono di riscaldare la CO2 prima di insufflarla in addome. Una buona immagine laparoscopica richiede che la sorgente di luce, il laparoscopio, la telecamera ed il monitor possano funzionare sia indipendentemente che collegati l’un con l’altro. La luce che viene generata esternamente viene condotta attraverso un cavo a fibre ottiche flessibile e quindi connessa al laparoscopio che permette poi la distribuzione della luce sul campo chirurgico. L’immagine chirurgica e quindi trasmessa alla videocamera per mezzo del laparoscopio. Gli endoscopi sono solitamente rigidi e possono essere a visione frontale, quindi a 0 gradi, o a visione angolare, cioe a 30° o 45°. La scelta dell’ottica dipende dal tipo di procedura, ma generalmente si utilizza un ottica a 30° per la maggior parte delle procedure. La maggior parte dei centri utilizza un sistema di videocamera a CCD (Charge Couple Device) ovvero a 3 “chip”. In questa videocamera ogni chip e responsabile di uno dei tre colori principali: rosso, verde e blu; dalla telecamera l’immagine passa poi al monitor esterno. Attualmente è ampiamente diffuso l’utilizzo di telecamere HD e recentemente sono state introdotte anche telecamere 3D. La cattura delle immagini digitali permette di selezionare diverse immagini che possono poi essere scelte ad uso del paziente o del chirurgo.

Sono a disposizione del chirurgo una serie vasta di strumenti laparoscopici:

-Pinze da presa traumatiche

-Dissettori

-Forbici

-Aspiratore/irrigatore

-Applicatore di clip

-Suturatrici

-Sacchetto per l’estrazione dei pezzi chirurgici

-Aghi/suture

-Porta aghi

-Uncino monopolare

-Pinze bipolari

-Bisturi ad ultrasuoni

-Bisturi a radiofrequenza

Quali interventi in laparoscopia?

Attualmente la video laparoscopia è considerata il gold standard nell’esecuzione di:

-colecistectomia

-appendicectomia

-surrenalectomia

-emicolectomia destra

-emicolectomia sinistra

-resezione di retto

-interventi sul giunto gastro-esofageo

-interventi sul corpo-coda pancreas

-interventi su utero ed annessi

-alcuni interventi in chirurgia d'urgenza (occlusione, ulcera gastro-duodenale perforata, ferite penetranti in addome, diverticolite)

-chirurgia dell'obesità

 

 

Si possono eseguire in laparoscopia inoltre (anche se per questi interventi non si può parlare ancora di gold standard):

-plastica di laparocele ed ernie addominali

-ernioplastica inguinale

-splenectomia

-nefrectomia

-gastroresezione, gastrectomia

-duodenocefalo-pancreasectomia

 

Laparoscopia: vantaggi e svantaggi

I vantaggi della laparoscopia sono:

-minor trauma chirurgico

-minor danno estetico

-minor dolore post-operatorio

-minori perdite ematiche intraoperatorie

-maggiore precisione operatoria

-minori infezioni di ferita

-riduzione aderenze post-operatorie

-recupero funzionale precoce e ritorno anticipato all'attività lavorativa

-minore degenza ospedaliera 

 

Svantaggi laparoscopia

 

-lunga curva di apprendimento da parte del chirurgo

-costi (da valutare comunque al netto della minore degenza e della ripresa precoce dell'attività lavorativa)

Chirurgia laparoscopica della parete addominale

La chirurgia laparoscopica della parete addominale consente di correggere i difetti primitivi di parete (ernie) e post-chirurgici (laparocele) applicando una protesi per via intraperitoneale fissata alla parete con mezzi di sintesi metallici o riassorbibili.

Vantaggi

-presenza di 3 cicatrici di misura massima di 1 cm (miglior risultato estetico)

-degenza breve

-recupero funzionale rapido

 

Svantaggi

-possbilità di maggiore dolore post-operatorio

 

La chirurgia laparoscopica delle ernie inguinali è indicata in caso di ernia inguinale bilaterale, monolaterale recidiva e monolaterale primitiva nei giovani atleti.

Vantaggi:

-presenza di 3 cicatrici di misura massima di 1 cm

-minore probabilità di recidive

 

Svantaggi:

-necessità di anestesia generale

-degenza più lunga

-costi elevati